呕吐是消化系统疾病中较为常见的症状，其病因多样，临床表现不也甚一致，或胀满而呕，或嘈杂而呕；或呕而无力，或呕吐如喷；或呕吐新食，或呕吐宿食，亦或有呕吐涎沫、呕吐黄绿酸苦等等。治疗若欲取良效，必先细察呕吐特点，明辨病机，不可一味见呕止呕。
前段时间，门诊上来了一位呕吐较重的患者，就诊时发病已2月余，曾住院系统检查，未发现明显病因，中西医多方治疗，亦未曾取得明显疗效，后经朋友介绍，求治于袁师。诊见：食已即吐，呕吐物以黏液居多，夹杂食物残渣，并无酸腐之味，呕毕则几无不适。平素进食自觉食物味苦。大便4-5日一行，排便费力、无便意，量极少，质不干。舌紫暗苔白厚腻，脉弦细弱。近期住院查胃镜结果示：慢性萎缩性胃炎，伴胆汁反流。胆囊摘除术后20年。熟军10g（后） 炙草10g 柴胡15g 黄芩10g 清半夏10g 党参10g 枳实10g 生白术30g七日后复诊，诉服上方四付后呕吐停止，近一周排便两次，守方微调，半月而愈。按：本病患者食已即吐，与《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中所载“食已即吐者，大黄甘草汤主之”之条文完全吻合，故而首选大黄甘草汤；口苦、脉弦、呕吐属少阳证，以小柴胡汤治之；合枳术汤促进脾胃运化，兼通肠腑气机；又因患者呕吐无臭黏液，为胃中虚冷，痰涎停滞，随胃气上逆所致，故合吴茱萸汤加强止呕之功，三方合用，取效颇捷。袁师运用经方治疗本例患者，若回顾而看，似非难事，只需方证相应即可；然临证之时，若欲做到条分缕析、辨证准确、面面俱到，则亦非易事，所赖者唯平时多下功夫而已。从此案中不禁引发出关于大黄甘草汤的思考。《金匮要略》原文对于大黄甘草汤治疗呕吐记载的十分简单，并未详细描述症状、脉象，故而给了后世医家讨论发挥的空间。其中，最简单直接的切入点就是方药配伍。大黄甘草汤全方仅大黄和甘草两味药，二者比例为4：1，所以后世医家多认为本方是为清泻胃中火热而设。如《医宗金鉴》即指明食己即吐是火热攻冲导致的吐逆，并将本方所治之呕吐与胃反呕吐鉴别而论，云“吐者，有物无声之谓也。朝食暮吐者寒也，食己即吐者火也，以寒性迟，火性急也。故以大黄甘草汤，缓中泻火，火平自不吐也。”此外，清代高学山注解《金匮要略》时也说道：“此胃热上熏之吐，为吐家之变症变治，而非胃反也，火性炎上而躁急，胃中火盛，上冲胃脘者势也，以食压而实之，则火势受屈而迸出，故食已即吐也，以苦寒泻火之大黄为君，而佐以守中之甘草，不特浮大黄下趋之性，使从胃脘而下，且治急冲者，惟宜以缓降胜之也。”以上二者的观点都认为食已即吐，病因在胃火，大黄甘草汤治以苦寒泻火为主。但关于此方，还有一点尤须思考：此证确若胃热、胃火，然何以舍弃黄连、栀子、石膏等诸多清泄胃火实热之品，而单选大黄一味？《神农本草经》记载：“大黄，味苦，寒，主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”可见大黄的主要功效还是泻下瘀血、宿食、留饮等积滞，尤以通降为要。而其泻热的功效亦可以说是基于降泻这一基础之上的。关于大黄甘草汤条文的注释，尤在泾在《心典》中写到：“经云，清阳出上窍，浊阴出下窍，本乎天者亲上，本乎地者亲下也，若下既不通，必反上逆，所谓阴阳反作，气逆不从，食虽入胃，而气反出之矣，故以大黄通其大便，使浊气下行浊道，而呕吐自止，不然，止之降之无益也。……人与天地相参，故肺气象天，病则多及二阴脾胃，大小肠象地，病则多及上窍，丹溪治小便不通，用吐法以开提肺气，使上窍通而下窍亦通，与大黄甘草汤之治呕吐，法虽异而理可通也，此上病疗下之法。夫阳明之气，顺而下行者也，若下焦不通，其气必反而上行，是以食已即吐。用大黄以通大便，则气复顺而下行矣。所谓浊气自归浊道也。”通过对比本经对药物的认识，结合呕吐的病机来思考，尤在泾对于大黄甘草汤治疗食已即吐的注解，相对单纯的胃热或胃火之说，显得更为全面而妥帖。脾胃本为气机斡旋之枢纽，脾以升为健，胃以降为和，若腑气不通，浊气不降，则浊气上逆，发为呕吐，治疗的重中之重则是通腑降浊，首选非“将军”大黄莫属，配“国老”甘草，缓和药性，不致破伤正气，从而通腑降浊而止呕吐。
