小议柴胡加龙骨牡蛎汤

     柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》,是临床常用的经方。可和解清热，镇惊安神；主伤寒往来寒热，胸胁苦满，烦躁惊狂不安，时有谵语，身重难以转侧者。

     柴胡加龙骨牡蛎汤原文为:“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”方药及煎煮法为: 柴胡、桂枝、龙骨、牡蛎、黄芩、生姜、人参、桂枝、铅丹各一两半，半夏二合半，大黄二两，大枣六枚。上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去渍，温服一升。

1.方证浅解

     柴胡加龙骨牡蛎汤是少阳病篇治疗少阳兼有表里三焦俱病的方证，伤寒八九日，病之所以传少阳，是因太阳伤寒袭表，正邪交争，邪胜正弱，正气无力祛邪外出，少阳主枢，介于半表半里之间，邪气因虚侵入，郁于少阳。因其“血弱气尽”，故应用和解之法治疗，而医者误用攻下之法，不仅少阳未除，而且虚其里，致使邪热传里。故出现“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”等症状。“胸满”意为满闷不舒，因邪热郁结胸胁、气机失畅引起，而“烦惊”多为惊怖不安，是因里有停饮，饮随气冲，加之邪热炎上，水饮、邪热交织，扰动心神所致。谵语系阳明见症，误下之后，体内正气被调动，既向上向外祛除邪气，又纠正误下导致的体液下趋之势，因而气上冲。气上冲则水不下行，故小便不利。水饮外溢，则一身尽重，不可转侧。

     方中柴胡调畅气机、疏肝解郁、升清降浊;龙骨、牡蛎镇心安神;黄芩清解郁热;半夏、生姜祛痰化饮、降逆健脾和胃;大黄通腑泻热祛实, 釜底抽薪;茯苓宁心利水, 合桂枝温阳化饮;党参、大枣益气健脾、扶正, 防大黄通泻而损伤正气;因其铅丹为铅的氧化物，毒性较大，易致铅中毒，故多以青礞石代替。诸药相配, 共奏疏肝解郁、健脾祛痰，定肝魂、镇心神之功, 标本兼治，畅调肝胆之气。现代药理研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤有双向调节中枢神经、抗抑郁、增加血小板凝聚、降低血脂、保护心血管、抗动脉粥样硬化、解痉等作用。本方应用广泛，在治疗焦虑、抑郁、失眠、心脏神经官能症等疾病上效果显著，袁师多将此方运用在脾胃病的治疗当中，现将袁师验案分享如下。

2.验案赏析

屈某 女 64岁 2020年4月29日就诊。

主诉：胃脘胀痛伴脘烧灼感3月余。

患者3个月前无明显诱因诱发胃脘胀痛伴烧灼感，餐后及下午明显，口干口苦，口中黏腻，两胁下胀满不适，食欲欠佳，纳不敢多食，寐差，醒后难以复睡，大便4-5日一行，质干，小便调，舌淡红，苔黄厚腻，脉弦细滑。

病机：少阳枢机不利，热扰心神

治法：和解少阳，通阳泻热

治宜：柴胡加龙骨牡蛎汤合升降散加减

柴胡15g 黄芩10g 党参10g 半夏10g

桂枝6g  茯神15g 生龙骨(先煎)30g 生牡蛎(先煎)30g

酒大黄(后下)15g  僵蚕6g   蝉蜕6g  姜黄10g

枳实15g 生白术50g  生姜4片  大枣5枚

                     7付，水煎服，早晚分服。

二诊：药后症缓，胃脘胀痛及烧心缓解，寐转佳，大便2-3日1次，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，上方加苍术10g，14付，水煎服。

按语：足厥阴肝经循小腹，挟胃，布于胸胁，本案患者为少阳枢机不利，阻滞气机，气机升降失调，故胃脘胀痛、两胁胀满不适；肝胃失和，脾运化功能失司，胃纳受损，故纳而不敢多食；肝气郁结，郁而化热，热扰心神，故出现寐差；热灼津液则津不能上达，故口干；《灵枢·四时气》指出：“胆液泄则口苦”，热扰少阳，胆液外泄，胃气上逆而溢于口，故口苦；热客下焦，水道阻塞，津液从小便而出，则大便干结难解；脉弦细为肝胃不和、少阳枢机不利之象，又饮食聚于胃，难以运化，故脉稍滑。

     柴胡加龙骨牡蛎方中含小柴胡汤和解枢机，扶正祛邪，龙骨，牡蛎入阴摄神，安神定志，桂枝助太阳化气而行津液，且《古方选注》云：“龙骨、牡蛎钝之质，佐桂枝及灵。”大黄清泄阳明热邪，袁师多用酒大黄代替生大黄，取其走里入血分，又可避免生大黄之荡涤峻猛之性，茯神代替茯苓，取其安神宁心之效，全方和解少阳气机，疏肝和胃，重镇安神。患者胃脘及两胁胀满不适，大便秘结不通，气机升降失调，方用升降散调和气血，宣上导下，合柴胡加龙骨牡蛎汤疏利三焦气机，升降相因则胀满自除。合枳术汤除痞消满，通调大便，方中加大生白术用量，取其健脾之效，令人胃气强实，枳实行气化滞，枳实、白术相配旨在调节脾胃升降之枢机，津液得以疏布，大便得以畅通。

编辑排版：袁旭