小议“千古灵方”—柴胡加龙骨牡蛎汤
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1.柴胡加龙骨牡蛎汤方
原文：柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》:“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
组成：半夏二合（洗）、大枣六枚、柴胡四两、生姜、黄芩、人参、龙骨、牡蛎（煅）、桂枝、茯苓、大黄、铅丹各一两半；上十二味以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去渍，温服一升。
2.方证浅解
柴胡加龙骨牡蛎汤是少阳病篇治疗少阳兼有表里三焦俱病的方证，伤寒八九日，病之所以传少阳，是为太阳伤寒袭表，正邪交争，邪胜正弱，正气无力祛邪外出，邪气因虚侵入，郁于少阳。因其“血弱气尽”故应用和解之法，而医者误用攻下之法，少阳未除，又虚其里，致使邪热传里。故出现“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”等症状。
“胸满”中的“满”通“闷”，意为满闷不舒，因邪热郁结胸胁、气机失畅引起，而“烦惊”是以“惊”为主，惊是惊怖不安，是因里有停饮，饮随气冲，加之邪热炎上，水饮、邪热交织，扰动心神所致。谵语系阳明见症，与小柴胡汤“默默”、大柴胡汤“郁郁微烦”不同的是本证神志症状较重，心主血脉藏神明，而少阳胆又主决断，与情志活动密切相关，邪入少阳血分，日久化热，血分邪热最易扰动心神，导致神志疾病的发生。少阳枢机不利，三焦气化受累，决渎失司碍之津液疏布，故小便不利，阳气内行于里，不营于表，加之少阳枢机不利则一身尽重，不可转侧。徐灵胎《伤寒论类方》云：“此乃正气虚耗，邪已入里，而复外扰三阳，故现症错杂，药亦随症施治，真神化无方者也”。
3.方药分析
柴胡加龙骨牡蛎汤可视为小柴胡汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤合方去甘草、白术，加铅丹、大黄而来。方中以小柴胡汤和解少阳表里错杂之邪，桂枝甘草龙骨牡蛎汤温镇心阳，安神定悸，且桂枝辛温，温阳通脉，具灵动之性，配于方中则诸阴药得活，阴阳相配，动静结合，《绛雪园古方选注》云:“龙、牡顽纯之质，佐桂枝即灵”。桂枝合茯苓，行太阳之气，和太阳之津液，通利小便，加大黄引阴药以就阴，通腑泻热祛实, 釜底抽薪，逐胃热。因其铅丹为铅的氧化物，毒性较大，易致铅中毒，故临床多以生磁石代替，磁石咸寒，镇静安神，止惊悸。诸药相配，共奏和解少阳、清泄里热、降冲利饮、镇静安神之效。现代研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤具有有双向调节中枢神经、抗抑郁、保护心血管、解痉等作用，临床应用广泛，现分享袁老师验案一则。
4.验案举隅
幼某 女 69岁 2018年9月19日就诊
主诉：胃胀10余年。
患者自述胃脘胀满，餐后或情绪不畅时加重，喜温喜按，心慌，胸闷憋气，纳少，食欲欠佳，寐差，眠浅多梦，情绪低落，焦虑紧张，大便1日1-2次，成形，质可，小便频，量少。舌暗红，苔白腻，脉弦细。2018年8月13日胃镜示：慢性糜烂性胃炎。病理：（胃窦体）黏膜组织慢性胃炎，伴广泛肠化；HP（+）。
病机：少阳枢机不利，肝郁气滞。
治法: 和解少阳，疏肝解郁
方药：柴胡加龙骨牡蛎汤+枳实薤白桂枝汤
柴胡15g 黄芩10g 半夏10g 党参10g
熟大黄3g桂枝6g茯神15g生龙牡各30g(先)
枳实10g 薤白15g 瓜蒌15g 厚朴10g
莪术20g 生姜4片 大枣5枚
7剂，水煎服
二诊:药后症缓，胃脘胀满较前减，偶嗳气，嗳气后觉舒，纳欠佳，稍食即饱，胸闷憋气，寐转佳，大便2-3日一行，质干。上方熟军→10g、枳实→15g ，加生白术50g、红景天6g，续服7剂。
三诊：胃脘胀满偶有，纳寐转佳，胸闷憋气较前缓解，大便1日1行，质稍干，遂以上方熟军→6g、生白术→30g、枳实→10g，续服14剂巩固疗效。
四诊：胃胀及胸闷憋气症状几无，纳寐渐佳，心情愉悦，多年顽疾好转，于上方随症加减。
5.按语:
足厥阴肝经循小腹，挟胃，布于胸胁，少阳枢机不利，肝失疏泄，碍之脾胃气机升降，气机郁滞，故胃脘胀满，又因患者情绪低落，日久气机不畅，郁结于胸，故胸闷憋气，肝失疏泄，碍之脾胃运纳，故患者食欲差。《丹溪心法》云:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。肝藏血舍魂，心主血脉藏神，二者协调，共主调节精神和情志，肝郁气滞，疏泄失常则二者配合失衡，是魂无所归，神无所依，故寐差多梦，心慌。少阳枢机不利，三焦决渎失司，气化不利，故小便频，量少。舌暗红，苔白腻，脉弦细，是为肝胃不和之象。方用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳枢机，疏调气机，宁心安神，畅达情志。合方枳实薤白桂枝汤“心胃同治”，散心下痞满，理胸中气结，宽胸通阳，行气开郁。莪术性温，味辛、苦，归肝、脾经，具有行气破血，消积止痛之功效，相关药理学表明莪术具有抗肿瘤的作用，并且对糜烂性炎症的治疗效果明显，对于患者的胃镜及病理情况可起到改善作用。
经方的魅力远不止于此，小编谨以此文投砾引珠，也深切体会到学习经典要与临床实践紧密结合，学医路远，经方相伴。
