小方大用场之上焦宣痹汤

（1）原方：第46条“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之”，组成：枇杷叶二钱、郁金一钱五分、射干一钱、白通草一钱、香豆豉一钱五分。水五杯，煮取二杯，分二次服。

（2）用药特点：枇杷叶清凉甘淡，清热不碍湿，降肺气以通调水道；郁金辛散，行气透湿，开上焦郁滞，其又为血中之气药，入营血，可兼行血中郁滞；射干味苦性寒，能燥湿，又能化痰利咽；通草清热利尿，使湿热之邪从下行；豆豉宣发郁热而开胃，使中州运转有力，则湿自去。五味药合用共奏宣透湿痹，清解郁热之功。正如吴鞠通称此方“苦辛通法”。

（3）病因病机及治则：湿中夹热、郁痹上焦。湿为阴邪，易袭阳位，湿郁于上，则影响上焦的宣透舒达，导致气、火、水通道阻滞不畅通，气滞则湿不去，火郁而生热，水停则生痰，湿可外受，湿郁日久生热，湿热夹杂，也可为内生湿热，胶着不去，进而发作咽喉及胸部的“梗阻”性病证。湿热痹阻气机致上下不通而哕，故以清宣肺痹为主, 宣气分阻滞以除哕。

（4）辨证要点：①自觉咽喉梗阻感，或有轻微疼痛，或查咽喉暗红而肿，有咽干但不欲饮。②喜“清嗓子”，觉咽喉有痰，咯痰不爽，偶咯出白而黏稠痰。③时有胸闷、咳嗽等。当然，舌脉辨证也必不可少。此方在临床中被灵活运用于慢性咽喉炎、咽堵咽痛、咳喘、呃逆、反流性食管炎、胸痹、心悸等证属上焦湿热郁闭者。

咽干案

    王某，男，63岁，2020.4.29初诊。刻见：晨起口苦，口秽，口干咽干，不欲饮水，舌体麻木。食后胃中不适。喜揉按，畏凉甚，无反酸，嗳气。纳一般，稍食即饱，夜寐轻浅、入睡难。头晕头沉如裹。情绪不畅。大便日一行，不成形，味臭秽，便行欠畅，解不尽感，矢气频。小便黄。舌红，苔白根厚腻，脉细弦。

2020.1.2复查胃镜：慢性胃炎。病理：重度慢性胃炎，伴糜烂、肠化。

病机：湿热郁闭，气机不畅

治法：清透湿热，调畅气机

方药：上焦宣痹汤+柴胡加龙牡汤+枳术汤

郁金10 枇杷叶15 射干10 豆豉20

通草6g柴胡15 黄芩10 党参10

半夏10 桂枝3 茯神30生龙牡各30(先煎)

酒军3 枳实10 生白术30 生姜10 大枣10

            14付，颗粒，水冲服，日2次。

5月6日二诊，患者述：口中和，咽干大减，余症状均好转，仍胃脘怕凉。效不更方，上方茯神改20，加紫苏叶10，续服2周。

5月13日三诊，诸症大减，咽干已无，胃脘部症状亦无，新增下肢关节遇寒疼痛，无力，重新处方用药，并嘱患者饮食调摄，调畅情志，谨慎起居，防病再作。

按：本案患者系太阴湿温，气分痹结，症见咽干不欲饮，此湿郁化火，火热上炎，蒸上焦津液，故见咽干，湿邪内阻，郁蒸于内，故不欲饮水，湿热下注，则小便黄，大便臭秽欠畅；湿热不去，阻碍中焦，则纳食不佳，稍食即饱。故以上焦宣痹汤宣透上焦湿痹，清解上焦郁热，上焦得透，则中焦得通，下焦亦可恢复正常。又兼少阳、阳明之证，故以柴胡加龙牡汤和解少阳，通腑泄热，镇静安神，加枳术汤行气消滞，继而上中下三焦之症均得以平复。

反酸案

张某，女，61岁。2019年9月4日初诊。因“胸骨后灼烧感”来诊。刻见：胸骨后烧灼感，反酸，烧心，食管区隐隐不适；时有胸闷，时胃胀胃痛。口干口苦稍有，左胁下不适牵及后背，纳不敢多食；寐差易醒，醒后难复睡。腰部酸胀感。大便2-3日1行，质稍干，小便调。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

2019.3.7胃镜示：反流性食管炎，慢性胃炎。

病机：肝胃失和，湿热郁结

治法：疏肝和胃，清解郁热

方药:上焦宣痹汤+柴胡加龙牡汤+左金丸

郁金10 桔梗6 枇杷叶10 通草6 豆豉20

射干6  柴胡15 黄芩10  半夏10 党参10

生龙牡各30（先煎）桂枝6茯神10酒军10

黄连10  吴茱萸2  生姜10 大枣10

            7剂，颗粒，水冲服，日2次。

9月11日二诊：患者述胸骨后灼烧感及反酸大减，食管区不适亦减，余症皆有好转，胁肋不适仍有，大便1-2日一行，质稍可，解不尽感，小便调。舌暗红，苔微黄，脉沉滑。守方加枳实10g，生白术30g，酒军改6g，续服7剂，颗粒。

9月25日三诊：患者因家中事务抽不开身，服上次处方7剂后，觉效果良好，又自行抓药7剂，本次来诊述：食管区不适已无，诸症基本得解。近日劳累腰酸痛，晨起眼睑水肿，遂处别方予以治疗。

按：本案患者其病为反流性食管炎，慢性胃炎；证属肝郁气滞，湿热郁结，症见食管区、胁肋部不适，胸闷，苔黄腻，脉弦滑等。肝气郁结，气机不畅，横逆犯胃，气滞湿阻，滞而化热，湿热夹杂；胃中有郁热，上泛于食道，引发食管区不适。遂以上焦宣痹汤清透湿热，湿热得去，则气机得畅，上下不相干扰，各回正轨，疾患得消。兼以柴胡加龙牡汤和解少阳，通腑泄热，镇静安神；左金丸清肝泻火，降逆和胃，诸方合用，共奏疏肝和胃，清解郁热之功。肝气得舒，脾胃得调，湿热得化，气机得畅，则诸症除。