袁红霞教授合用经方治疗干呕验案一则

     让我们从基本的表里寒热虚实开始辨。首先要注意病人干呕、呕吐已历三年余，虽然患者当时导致呕吐的病因不详，但现阶段显然无关外感，属于内伤呕吐。再看虚实，实证呕吐无外乎三种，饮食停滞、痰饮内阻或肝气犯胃，患者并无呕吐酸腐或痰饮，也不伴随吞酸胁痛等肝郁之证，且舌苔薄白。最主要的是患者呕吐时日已久，“吐下之余，定无完气”，因此可判断为虚证呕吐。最后看寒热，患者胃脘怕凉，手心多汗，舌暗胖齿痕，脉沉弦细，均提示其证属阳虚里寒。

      好了，现在我们基本可以判断出病人的呕吐属于虚寒呕吐。那么怎么选方论治呢？老师用了四个经方合方。乍一看，好家伙，这么多方子，可是您再看药味，仅有十二味。这就是经方的妙处了，比如小柴胡汤和旋覆代赭汤，各由七味药物组成，但是两方的差异仅仅为两味药，分别是柴胡、黄芩和旋覆花、代赭石，其它的五味药物半夏、党参、甘草、生姜、大枣都是相同的。为什么呢？因为两个方证都有中气虚、胃气不和的病机，因此在用半夏、党参等药补虚和胃的基础上，两个方子再去发挥不同的功效。而吴茱萸汤中同样有生姜、大枣、党参，在上面两方已有药味的基础上之加了一味吴茱萸而已，枳术汤也仅由两味药组成。因此，经方合方既能使我们精准狙击到根本病机，也可以兼顾次要症状及病机，且药简不冗。

      接下来我们来具体分析四个方子的用意。老师主方用的是吴茱萸汤。吴茱萸汤在《伤寒杂病论》中有三条条文，分别是243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”309条“少阴病，吐利，手足厥逆，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”以及378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”虽然分别用于治疗阳明寒呕、少阴下利、厥阴头痛，但其病机皆为肝胃虚寒、浊阴上逆。方中吴茱萸辛苦大热，善降三阴之逆气，疏肝暖胃，温散阴寒，合中止呕，是方中主药。临床上诸医家常在吴茱萸汤原方四味药的基础上合方用之，以增强其温中、行气之效。

       患者症状中有“纳呆”及“喜呕”，仲景曾提到使用小柴胡汤，“但见一证便是”。因此袁师配伍小柴胡汤疏解气机，使“上焦得通，津液得下，胃气因和”而呕自止。

      旋覆代赭汤出现于《伤寒论》161条：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”汗吐下后，脾胃气伤，痰浊内阻，胃气上逆，则心下痞硬，噫气不除，与本方久吐后嗳气多病机相符。治以旋覆代赭汤和胃降逆，化痰下气。“诸花皆升，旋覆独降”，旋覆花消痰下气，疏肝理肺，代赭石重镇降逆，与其他五味药配合，共奏益气补中、消痰散痞、和胃降逆之功。

      小柴胡汤和旋覆代赭汤中都有半夏、党参、生姜、大枣、炙甘草五味药，半夏与生姜又可组成小半夏汤，乃是止呕圣方，可温中散饮、和胃降逆。人参、甘草、大枣甘温以补脾胃之虚，使脾胃复其升降之功。另外袁师考虑到患者大便质干，加用枳术汤补脾消滞，用生白术30g取其通便之功。患者服此方两周后诸症皆无，续用前方调理巩固，终竟全功。

      袁师此例病案启发了我们经方合方的妙用。经方有组方严谨、配伍巧妙、用药精当、功效卓著等特点，组方中强调“方证相应，药症相合”，唐容川称曰：“仲景用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药。”今人多食不厌精，脍不厌细，又多静坐少运动，临床症状多呈现虚实、寒热错杂的特点，有时单方不足以切合其病机，此时对经方的加减化裁及合方配伍则可以帮助医者兼顾主次，面对复杂病机亦能得心应手，效如桴鼓。