“小方大用场”之升降散

    今天，“小方大用场”系列又迎来一位新成员，那就是升降散，虽然是一个只有四味药的小方，但却能派上大用场，那么我们今天就简单聊一聊这首“内府仙方”。

      升降散源自明代龚廷贤所著《万病回春》记载的“内府仙方”，方中大黄四两、僵蚕二两、蝉蜕二钱半、姜黄二钱半，“共为细末，姜汁打糊为丸，蜜水调服”。明代张鹤腾在《伤暑全书》中将其收录为治暑良方，经清代陈良佐《二分析义》改为大黄十斤、僵蚕五斤、蝉蜕二斤半、姜黄十二两，去姜汁改为散剂，并以生蜜、冷黄酒各调服，更名为赔赈散。并说道：“从一隅三反而得其旨趣，由触类旁通而得其要归，自阅历以造于精微，屡经验而知其神妙.......”后杨栗山再次改分量、变服法，并在《伤寒温疫条辨》中更名为升降散，由白僵蚕(酒炒)二钱，全蝉蜕(去土)一钱，广姜黄(去皮)三钱，川大黄(生)四钱组成，细末研匀成散，以黄酒、蜂蜜调匀冷服，中病即止，后世医家多去黄酒蜂蜜，将剂型改为汤剂，延用至今。

    升降散中僵蚕性平气味辛薄，喜燥恶湿，清热散火，升清解郁，通滞化痰，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，是为君药；蝉蜕甘寒，吸风得清阳之真气，祛风胜湿，饮露得太阴之精华，清热解毒，是为臣药；君臣相配，轻清宣透，以升阳中之清阳，透邪气外出，引清气上达；姜黄为佐，气大寒味辛苦，破血开郁，行气散结，清利湿热，助僵蚕、蝉衣散郁透邪之功。大黄味苦性大寒，力猛善走，主下瘀血，血闭，荡涤肠胃，推陈致新，安和五脏。姜黄、大黄皆为苦寒降泄之品，二药相合，可降阴中之阴。全方四药，升中寓降，降中寓升，宣上导下，寒温兼行，气血并治，并且无寒热偏盛及补泻过激之弊。杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》说道：取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。

    升降散病机总属三焦火郁，气机失畅。治则清热解郁，通利三焦，宣上导下，畅达气机。升降散初为温病所设,杨栗山在《伤寒温疫条辨》称该方为“温病郁热内伏”之总方，用治“表里三焦大热”,亦云“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其治不可名状者，此方主之。故凡三焦，如咽喉、肌肤、头面、胸膈、脘腹等处，风痰、湿热热毒瘀滞，与气机升降失调互为因果而产生的病证均可用升降散治之。人体脏腑功能的正常与否与气机升降密切相关，《素问·举痛论》曰“百病生于气也”。《素问·六微旨大论》云“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。升降出入，无器不有”。然而在临床当中并非全部见到火郁之证，故凡涉及气机升降失常，无论虚实寒热，皆可运用此方调理脏腑气机升降，平和气血阴阳。正如《医学求是》记载道“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领”。袁师在临床诊疗当中深切体会运用升降散调节脏腑气机升降之精髓，疗效显著，现分享袁老师验案一则。

耳鸣伴咽痛案

      某女，64岁，2019年5月27日因“耳鸣伴咽痛1月余”就诊。现症：耳鸣如鼓，听力下降，咽痛，咽喉堵闷，咽干，晨起口苦，平素情绪抑郁不舒，纳可，寐差多梦，眠浅易醒，大便2-3日1行，质干，小便调，舌暗红，苔黄腻，脉弦数。

病机：郁热壅滞，气机失调

治法：清热透郁，调畅气机

方药：升降散+上焦宣痹汤+柴胡加龙牡汤

僵蚕10g  蝉蜕10g  姜黄10g  酒大黄9g
通草6g   郁金10g  射干10g  杷叶10g
淡豆豉20g 桔梗10g 炒栀子10g 柴胡15g
黄芩10g   党参10g   半夏10g  桂枝6g
生龙骨（先煎）30g 生牡蛎（先煎）30g

茯神10g  生姜3片  大枣5枚

                  7剂，水煎服，早晚分服。

二诊：患者服药后咽痛，咽干，咽堵及耳鸣症状较前大减，口苦稍有，寐欠佳，大便1日1次，质可，守方茯神改20g，酒大黄改6g,续服7付，水煎服。

三诊：患者咽部不适症状几无，耳鸣已无，听力恢复正常，寐转佳，患者耳鸣之苦得解，心情愉悦，遂于上方随症加减，续服14付，水煎服。

按语：本案患者系少阳枢机不利，肝失疏泄，郁而化热，郁热熏蒸于上焦，阻滞气机，气机升降失调。肝居右胁，主疏泄，藏血，畅调全身气机，肝气通于耳，受血则能听，耳窍功能与肝之疏泄功能密切相关。患者平素情志抑郁不舒，肝主疏泄功能失司，经气不利，耳窍郁闭，故耳中鸣响，听力下降。《景岳全书·耳证》曰: “耳聋证，总因气闭耳不通”，又曰: “气闭者....或恚怒，或因忧郁，气有所结而然”。肝经“循喉咙之后，上襦颃颡”，郁热壅滞化火，上刑肺金，肺失清肃，故见咽痛，咽堵。气机升降失调，津液不能上达故咽干，津液无以下布故，大便质干。肝主疏泄功能失职，郁而化热，肝热夹胆气上逆，故口苦。肝藏血舍魂，心主血脉藏神，郁热阻滞气机，疏泄失常则魂无所归，神无所依，故寐差多梦。察其舌脉，是为郁热之象。升降散方中僵蚕、蝉蜕升清宣透，清热解郁，姜黄、大黄深入血分，凉降郁热,引浊阴下行，共起到清解郁热，调畅气机，宣上导下之功，袁师临床多用酒大黄代替生大黄，取其走里入血分，推陈致新，且善清上焦之热。合上焦宣痹汤宣透肺痹，清解上焦郁热，使上焦宣透舒达，再合柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳枢机，泄热解郁，镇静安神。三方合用，结构严谨，效宏力专，诸症自除。