五苓散--古今利水第一方

古今利水第一方

源流考证

《伤寒论》71条“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”；

72条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”；

244条：“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”；

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》4条：“脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。

五苓散方：

猪苓十八铢（去皮）、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两（去皮）

上五味，捣为散，以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。以白饮和服，以防散剂之散性。

方义解析

清代医家柯琴《伤寒来苏集·伤寒论注》曰:“猪苓色黑入肾，泽泻味咸入肾，具水之体，茯苓味甘入脾，色白入肺，清水之源，桂枝色赤入心，通经发汗，为水之用。散于胸中则水精四布，上滋心肺，外溢皮毛，通调水道，一汗而解。”方中：以泽泻为君甘寒入肾而利尿，甘淡的茯苓、猪苓淡渗利水，白术苦温燥脾湿而和胃，桂枝辛温暖膀胱而通水道，集水之体、清水之源、化水之用，使水湿之邪从小便而去。五苓散非专于利水，而是健运中焦，促进脾之吸收，肺之布散。所治诸证以口渴、小便不利、舌苔白滑、脉浮或缓为证治要点。

袁师验案

段某，男，20岁，2022.11.01于南开医院初诊。

主诉：尿频半年，一天小便10余次，量少色正常，排尿无不适，偶夜尿。平素晨起咽喉不利，咳嗽，吐浊痰后缓解，无口干口苦，但口渴喜饮温水，饮水后不解渴。久坐胸闷短气，偶心慌心悸。食肥腻后恶心欲吐，纳寐可，四肢不温。大便日1行，成形质黏。舌质淡红苔薄白略胖，脉沉弦。

辨证：阳虚水停，气化失司

治法：温阳化水，宣畅气机

处方：五苓散合茯苓杏仁甘草汤

炒白术15g   茯苓15g   猪苓15g

泽泻25g   桂枝10g   炒苦杏仁9g

7剂 水煎服，日一剂早晚分服。

复诊：药后小便次数减至8-10次，四肢不温好转，舌淡红苔薄白，脉沉。原方加覆盆子10g，桂枝改为12g后续服14剂，诸症减轻。

按：

该患者主症为小便不利、口渴饮水而不得解、咳嗽有痰，此为水液运行失常，气化不利之证。《内经》有言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱…”，肺气不能宣发肃降，水液凝聚，故咳嗽痰多；膀胱气化失司，水液储留，故小便不利；脾不运化，水湿内停，故上不能承津于口，下不能形成尿液。故袁师方用五苓散温阳化气，通三焦气机，行水利湿，在用量上尊仲景之法，比例为泽泻：猪苓：茯苓：白术：桂枝=5:3:3:3:2，达到畅一身水湿的目的。其中泽泻、猪苓利下焦之水，引水下行；茯苓、白术运化中焦水湿；桂枝通阳以温化水饮，给予水液运行的动力。泽泻、猪苓、茯苓、白术相伍利水治其标，茯苓、桂枝相配健脾通阳治其本，标本兼治，则效如桴鼓。又因其久坐胸闷心悸，加茯苓杏仁甘草汤利肺气，又取“醍醐揭盖”法，二方合用，使水液上下运行自如，出入有序。

小结

近代以来，“异病同治”等观念的深入，五苓散的应用不仅仅局限于蓄水证，对治疗泌尿系统、神经系统、消化系统、呼吸系统、心血管系统、眼部疾患、皮肤病、下肢疾患以及骨折等疾病都有明显的优势。五苓散主治病症虽多，但其病机均为水湿内盛、水液分布不均匀、或膀胱气化不利所致。五苓散虽妙，但不可以盲目用药，阴虚湿热的人群慎用。