“非温不能去其寒，非下不能去其结”——大黄附子汤

凛冬降临，羊肉、火锅再配上一些辛香料，给下雪的季节送来一点温暖，但是注重养生的现代人总会关注一个细节：今天大便了吗？还通畅吗？提到便秘，我们生活中常用很多小妙招让自己痛快排便，但是大多数人会联想到“清热泻火”之类。实则不然，现下天寒地冻，阳气内藏，虚寒性便秘更加常见，若滥用清热泻火之辈则无异于给便秘“雪上加霜”，其早在东汉，医圣张仲景就已经创立大黄附子汤方来治疗虚寒便秘。

大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食》第十五条：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”

大黄附子汤 大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两

右三味，以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。

本方主治证的病机为寒实内结。根据《素问·至真要大论》：“寒者热之”、 “结者散之”的原则，治宜通下大便以祛积滞，温里散寒以止痛。方中《名医别录》卷3载附子其治“心腹冷痛”，《本草从新》卷4谓其：“大热纯阳……治一沉寒痼冷之证”。因寒实内结，故重用附子辛温大热，入心、脾、肾经，温里散寒，止腹胁冷痛；大黄性味苦寒，入脾胃大肠经，功能泻下通便，荡涤里实积滞，与附子相配，寒温同用，以奏温下之功。细辛性味辛温，主入肺、肾二经，兼入肝、脾诸经，“利九窍”(《神农本卓经》)，“温中下安五脏”(《名医别录》)，方中用之，辛温宣通，散寒止痛，助附子以温散脏腑之积冷，用以为佐。方中大黄，性味虽属苦寒，但得附子、细辛之辛热，则苦寒之性被制，而泻下之功犹存。三药合用，具有寒温同用，相反相成之配伍特点，而成温通寒积之剂。

某女，54岁，2022年6月于天津市南开医院就诊。

初诊

主诉：胃胀2年余，加重4月余。服中西药未见明显改善，故来就诊。

患者平素脾胃素虚，过年饮食稍不慎后出现胃胀，自觉胃脘胀气，喜按揉，肠鸣；嗳气，嗳气后舒，反酸，咽干，口苦；脾气急燥；纳差，寐可，小便调。大便2-3日1行，服用乳果糖后1-2日1行，量少，质干，球状难解；舌淡红，胖大，齿痕，苔薄白，脉弦细。

辨证：寒积里实，脾虚气痞

治法：温下导滞，健脾行气

处方：大黄附子汤+小柴胡汤+茯苓饮

熟大黄9g(后) 附    子10g(先)   细 辛3g

柴    胡15g     半    夏10g         党 参10g  

黄    芩10g     炙甘草10g         茯 苓15g

生白术30g     陈    皮6g          枳 实10g  

生姜4片 大枣5枚

7付水煎服，日一剂，早晚分服。

复诊：服上方诸症缓解。偶有受凉后胃胀，肠鸣及嗳气，时有反酸及咽中酸，口干仍有，大便1-2日一行，头稍干。后续予上方加减治疗，继服1月诸症平稳。

脾胃为后天之本，不良的生活习惯、情志问题等都易导致脾胃功能虚弱，盖脾胃居于中焦，乃全身气机升降枢纽，本案患者长期脾胃虚弱，现脾胃升降失司，降气太过，故见胃脘胀气，嗳气，反酸，大便不通；升气不及，则口干口苦，咽喉不利。结合其舌淡红，胖大，齿痕，苔薄白，脉弦细，故乃阳虚推动无力所导致的寒积便秘。患者默默不欲饮食、咽干口苦，乃邪在少阳，“柴胡证，但见一证便是”，予以和解少阳。又其嗳气反酸明显，且肠中有水声，有水气上逆之势，故予以茯苓饮助其化解寒饮。

清代医家程钟龄言：“有阴结之证，大便反硬，得温则行，如开冰解冻之势”。大黄附子汤巧治便秘，“巧”在其以温通之法行大便。现在临床中对寒积里实所致的腹痛，如慢性结肠炎、肠梗阻、肾功能衰竭、急性重症胰腺炎、原发性痛经等有良效。

彭雪-天津中医药大学在读硕士研究生