观其脉证，知犯何逆，随证治之 ——从袁红霞教授医案一则看中医如何以人为本、灵活辨证

刘某某 男 54岁  2020年9月28日初诊

主诉：胃胀一年余

    从2019年5月开始胃胀时作（左胁），未在意。2020.1.10东丽医院查胃镜示：慢性萎缩性胃炎？病理：（胃窦活检）中度慢性萎缩性胃炎，中度活动性，部分腺体低级别上皮内瘤变及中度肠化，服胃复春颗粒治疗。出租车司机，饮食不规律。

刻下：食多则饭后偶胃胀（左胁部），喜揉按，偶有隐痛。食欲可，纳较前少。大便2日1行，成形，解之稍费劲。小便白天调，眠佳，夜尿2次左右。晨起口干，无乏力，饮水后偶肠鸣。昔日喜饮凉，现不敢食凉。从1月初到现在体重下降8斤左右。胃镜刚出时忧虑较重，近日压力较大。

舌暗红，苔薄白稍腻，脉弦。

处方：小柴胡汤+香砂六君子汤+枳术汤+生薏米30g 莪术20g

柴胡15   黄芩10  党参10   半夏10

炙甘草10 茯苓15  生白术30 陈皮6

木香10   砂仁（后下）6    枳实10

生薏米30 莪术20  生姜4片  大枣5枚

                   7剂水煎服，早晚分服

    这位患者通过胃镜和病理诊断为中度慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变和中度肠化，因了解自己所患属于胃癌前病变，就诊时心理压力极大。在这里赘言一句，研究表明CAG（慢性萎缩性胃炎）、IM（肠上皮化生）、轻度至中度异型增生和重度异型增生患者10年内平均患胃癌的风险分别为0.8%、1.8%、3.9%和32.7%。因此大家不要听到癌前病变就惊慌失措，因为紧张焦虑的情绪会引起肝气郁滞，导致或加重肝胃不和、肝脾不和等证。在了解了癌变概率的基础上，调畅情志，坚持健康饮食作息，积极配合治疗，那么胃癌前病变不足为惧。

    回到病例上来，患者的胃胀偏于左胁部，符合小柴胡汤主治之“胸胁苦满”，且有脉弦、纳食减少、情绪忧虑等症，根据“但见一证便是”，袁师治用小柴胡汤和解少阳，畅枢机而和胃气。另外患者胃脘喜揉按，偶隐痛，表明其证属虚；脾胃乃后天之本，主运化水谷，患者食多胃胀，不敢食凉，饮水肠鸣，表明脾胃虚寒，运化失司。故用香砂六君子汤合枳术汤健脾理气，化饮消滞。生薏米和莪术是袁师治疗肠化增生的经验用药，生薏米健脾利湿，莪术破血行气，两者合用可活血利水，血水同治，以消癥积。

2020年11月2日复诊：诸症缓解，近4日无明显诱因出现左下腹及胁下胀满感，晨起8：30 - 9：00大便急，便前腹痛，便后痛减。大便先干后溏，质黏，不臭秽，无灼热，日一行。平素常有肠鸣，微恶寒。口苦嗳气已减，纳增，小便调，夜尿2-3次，寐可。

舌紫暗，苔薄微黄，脉弦缓。

处方：9月28日方加白术芍药散

    此次复诊病人出现明显的肝脾不调之痛泻，痛泻的特点是泻必腹痛，泻后痛缓。其证系由土（脾）虚木（肝）乘，肝脾不和，脾运失常所致。患者的脉也体现了痛泻的病机，弦主肝郁，缓主脾虚，故袁师加用白术芍药散（又名痛泻要方）补脾柔肝，祛湿止泻。

2020年12月21日复诊：肠鸣多，受凉则矢气多，味不重，腹痛而便仅一次，胁不适消失。现大便日一行，成形，质黏，晨起略口干口苦，情绪焦虑。

舌红边稍有齿痕苔白略腻，脉弦。

处方：9.28方去枳术汤+附子粳米汤+白术芍药散

    此次袁师注意到患者受凉则矢气多，因此特意询问，病情与天气气温变化可有关系，时值腊月，病人细思之，果然每逢寒潮降温，胃胀肠鸣等症都会加重。因此袁师认为前方所用党参、陈皮、砂仁等温中健脾之药虽然对症，但尚属病重药轻，特加用附子粳米汤温中散寒，降逆止痛。

    附子粳米汤出自《金匮要略》，原文为“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”概由脾胃阳虚，不能运化水湿，所以雷鸣切痛；寒气上逆，则胸胁逆满，呕吐。方中附子温中散寒以止腹痛，半夏化湿降逆以止呕吐，粳米、甘草、大枣扶益脾胃以缓急迫。