肝郁不只逍遥散，四逆散方是其源
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“你这大概率是肝郁气滞了，不如试试逍遥散吧。”随着中医的普及程度逐步加深，许多人对中医也是越来越了解。一提到肝郁气滞，许多人第一反应就是去试试逍遥散这种中成药。其实逍遥散出自宋代的《太平惠民和剂局方》，其蕴含之法是源自于汉代《伤寒杂病论》中的四逆散。那么让我们一起来看看四逆散这张方子所蕴含的治疗之法吧！
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源流考证
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四逆散出自《伤寒论·少阴病篇》第328条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
四逆散方：
甘草（炙） 枳实（破水渍，炙干） 芍药 柴胡
上四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中。煮取一升半，分温再服。
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方义解析
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四逆本意为手足逆冷，为治疗肝郁于内，不能外达于四肢所致的手足逆冷之证，其病机本质实为肝气郁滞，故此方为疏肝之良方。其方中柴胡主东方木气之疏泄，叶天士谓之“得天地春生之性，入少阳以生气血，故主推陈致新也。”芍药酸收，《本草秘录》：谓其“能泻能散，能补能收，芍药最善平肝，是补泻皆宜也。”故可滋养肝血而解木气之郁。与柴胡相伍，一气一血，合肝体阴用阳之性。枳实理气破结，气味俱降而下逆气，《本草经集注》言其能“破结实，消胀满，心下急、痞痛、逆气”。与柴胡相伍，一升一降，使气机通而无滞。炙甘草甘温以固护中气。该方用白饮和服，“白饮”是为熬好的白米稀饭上层性质较为粘稠部分的清汤，其可益胃安中以使中焦之气强。该方升降相用，配以安中之法，实为疏肝解郁，调畅气机之良方。
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验案一则
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张某，女，59岁，2021年3月8日于天津市南开医院就诊
初诊
主诉：右胁下疼痛6年余。
刻诊：右胁下疼痛，情绪不畅时加重，且伴有四末不温。晨起口苦，胃脘时有隐痛，自觉畏寒，得温按则缓。纳呆食少，夜寐安。大便日1-2行，不成形；小便调。
舌淡胖，苔薄白，脉弦弱。
辨证：肝郁气滞，中焦虚寒
治法：疏肝理气，温补中焦
处方：四逆散+小建中汤
柴胡15g 枳实10g 炒白芍30g
炙甘草10g 桂枝15g 生姜4 片
大枣5枚 饴糖30ML
7剂，水煎服，早晚分服
复诊：服上方后右胁痛缓，四末转温，晨起已无口苦，胃脘不适几无，二便调。上方加减后续服14剂，诸症已消。
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按语
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患者右胁下痛与情绪有关，此为肝气不舒所致。足厥阴肝经“布胸胁”，肝气不舒可致气血运行不畅，故右胁下痛。肝失调达，气机郁滞于内，阳气不能外达则见四末不温。加之晨起口苦，亦为少阳枢机不利，肝郁不舒之象。故选用四逆散以疏肝止痛，调畅气机。且患者时有胃脘隐痛，畏寒喜温，得温按缓解，此为肝郁乘脾，脾胃虚寒之证，予小建中汤温中补虚，缓急止痛。
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小结
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四逆散其方在消化系统、神经系统、妇科等疾病中均有应用，在临床中抓住其肝气郁结、气机不利的病机关键，领会其蕴含气机升降开阖的法则，即可辨证加减使用，后世的逍遥散、柴胡疏肝散等方均有此方的影子。
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作者风采
冯奕鸣-天津中医药大学硕士研究生
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