震惊！吃土竟能拯救脾胃？

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相信各种血证对于大家来说都不会太陌生，诸如鼻出血（也叫鼻衄）、咯血、吐血、尿血、便血等。那么异常出血的病机是什么呢？薛己·《薛氏医案》：“心主血，肝藏血，脾能统摄于血。”沈明宗·《金匮要略编注·下血》：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”因此，血证的病机之一为脾虚不摄，从脾论治亦是我们治疗各种血证的重要思路。《金匮要略》中就有一首经方，即是从温健脾阳的角度出发，可以很好地治疗各种血证，尤以便血为佳，它就是本期主角—黄土汤。

源流考证

       黄土汤出自《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》：“下血先便后血，此远血者，黄土汤主之。”

 黄土汤方

甘草 干地黄 白术 附子（炮） 阿胶 黄芩（各三两） 灶中黄土（半斤）

上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。

尤怡《金匮要略心典》卷下：“下血先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也。脾去肛门远，故曰远血。黄土温燥入脾，合白术、附子以复健行之气，阿胶、生地黄、甘草，以益脱竭之血；而又虑辛温之品，转为血病之厉，故又以黄芩之苦寒，防其太过，所谓有制之师也。”

陈修园：“黄土汤不独粪后下血方也，凡吐血、衄血、大便血、小便血、妇人血崩及血痢久不止，可以统治之。以此方暖中宫土藏，又以寒热之品互用之，步步合法也。”

方义解析

灶心土久经火炼，土中藏火，土入脾土，火扶脾阳，故能温阳健脾，黄土汤取用半斤，正取其功专力宏，引领众药。其余药物各三两，总体来说分为三类。一类是扶阳药物，如附子、白术之类；一类是益阴药物，如地黄、阿胶、黄芩之类；一类是调和之药，如甘草之属。附子辛温大热，专扶肾中真阳；白术苦温，专能燥脾土之湿气。灶心土与术附合用可扶脾肾之阳。然既为下血，所下之血不能不补，故以甘凉之地黄、阿胶补益亡失之血。相形之下，扶阳之药较益阴之药量多力宏，尤妙在黄芩一味，苦寒清热，一则苦以坚阴，一则制约阳热亢极，且凌一揆认为黄芩具清热与止血双重作用。甘草一味，调變阴阳，合术、附、伏龙辛温扶阳；合阿胶、地黄、黄芩苦甘化阴，调和诸药，且能安奠中州。综观全方之功用，实为此方专为脾阳虚寒、脾失统摄而设。《血证论》云:“方用灶土、草、术健补脾土，以为摄血之本；气陷则阳陷，故用附子以振其阳；血伤则阴虚火动，故用黄芩以清火；而阿胶、熟地又滋其既虚之血。合计此方乃滋补气血而兼用清之品以和之，为下血崩中之总方。”

验案举隅

于某，女，60岁，2020年12月31日就诊于天津市恒仁中医医院

初诊

主诉：脓血便10年余，加重半月。

患者溃疡性结肠炎病史10余年，间断服用西药，病情反复不愈，欲中医调理，故来就诊。

刻诊：大便日3-4行，便溏，夹有脓血，肠鸣音时作。恶风寒，自诉夏季不敢吹空调，四末不温。纳呆食少，食欲不佳，夜寐安，小便调。晨起口干、口苦，情绪不畅，急躁易怒，面色萎黄。

舌淡胖，苔薄白，脉沉细

辨证：脾虚不摄，肝郁气滞

治法：温中止血，疏肝解郁

处方：黄土汤+小柴胡汤

灶心土30g（包煎）阿胶珠6g 黄芩10g

生地10g 炒白术10g 熟附子10g（先煎）

柴胡15g 清半夏10g党参10g

炙甘草10g 生姜4片 大枣5枚    

7剂，水煎服，早晚分服

复诊：服上方后诸症缓解，大便次数减，脓血少，渐成形。纳转佳，情绪调畅。原方基础上加减用药，随诊半年余，便脓血几无，怕冷亦轻，情绪佳。

按语

患者大便日行数次，便溏夹脓血，加之恶风寒、四末不温、舌淡胖、脉沉细，脾阳虚之象甚明。脾阳不足，固摄无能，统藏失职，致血不归经，下渗大肠则为便血。望患者面色萎黄，为脾色之外露，即为脾虚之表象。故予以黄土汤温中健脾，固肠止血。且患者平素情绪不畅、急躁易怒，此为肝郁气滞之证。肝属木，脾属土，肝郁化火则亢，木亢则乘脾土，脾土不旺，日久则脾胃中焦斡旋失司，气虚不摄。且患者口苦、纳呆食少、情绪不佳，切合小柴胡汤证，以疏肝解郁。

立秋三候

血证的基本病机大抵可归纳为火热熏灼及气虚不摄两类。火热类中有实火、虚火之分；气虚类中又有气虚及气损及阳之别。黄土汤主要功用是温阳健脾，养血止血，所针对的是因脾阳虚弱、统摄无力所致的出血证。临床可用于多种出血性疾病，如上消化道出血、功能性子宫出血、直肠癌便血、痔疮出血等等，证属于脾阳不足、统摄失职者，均可以本方加减取效。但若表现为出血色红质稠，口渴引饮、舌红苔黄等火热证候，或兼恶寒发热等外邪者，均不宜用本方。

立秋三候

袁红霞，医学博士，天津中医药大学教授，博士生导师。

天津市名中医，首批全国优秀中医临床人才，第七批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。

中华中医药学会脾胃病分会副主任委员，天津市中医药学会消化疾病专业委员会主任委员。

从事中医药临床、教学及科研工作30余年，临证善用经方，疗效显著。