从“瘀热相搏”论治皮肤瘙痒

犀角地黄汤源自孙思邈的《备急千金要方》，其功效为清热凉血、解毒散瘀，本方是治疗温热病热入血分证的常用方。《备急千金要方》：“犀角地黄汤治伤寒及温病应发汗而不汗之内蓄血者，及鼻衄、吐血不尽、内余瘀血、面黄、大便黑、消瘀血方：犀角一两，生地黄八两，芍药三两，牡丹皮二两。右四味，㕮咀，以水九升，煮取三升，分三服”。

按照传统理论：血得温则行，遇寒则凝。犀角地黄汤的凉血与散瘀是一对矛盾。对此，张璐在《千金方衍义》中论犀角地黄汤：“血得辛温则散，得苦寒则凝。此方另开寒冷散血之门…此《千金》不言之秘，不觉为之发露”。认为犀角地黄汤不同于其他温散类方剂，独具凉散之功。而此方的凉散关键在于方中药物之功用独特，犀角虽为寒凉之品，但又具较强的走散之性；地黄在凉血滋阴之外，具有较强的活血化瘀的功效，赤芍为凉血散瘀之品，丹皮也兼有凉血与化瘀两种功效，正是将这些药物集中起来，才形成了这首凉血散瘀名方。一些医家根据某些疾病同时存在血热与血瘀，且瘀热相互胶结不散形成瘀热证候的现象，明确提出“瘀热相搏”这一临床证候。犀角地黄汤虽主要为温热病而设，主治热入营分之迫血妄行者，但在临床应用中本方并不局限于温热范畴。凡是属于血分郁热、化瘀生风所致的顽固性皮肤瘙痒症均可用之。

某男，78岁，2021.07.22于天津市恒仁中医医院就诊

初诊：皮肤瘙痒反复发作8年余。患者曾前往各大医院治疗皆收效甚微，双上肢及颈背部皮肤奇痒，昼轻夜重，夜不能寐，搔之破溃伴皮下出血点。现症见周身皮肤抓痕累累，有血痂及色素沉着、角质层增厚。观其面色黧黑，身体消瘦，纳一般，二便调，舌黯红，中裂纹苔少，脉沉涩。

辩证：血分郁热 ,化瘀生风

治法：凉血化瘀, 清热止痒

处方：犀角地黄汤加味+薏苡附子败酱散+升麻6g、紫草30g、天花粉30g

水牛角15克 生地60克 赤芍10克 丹皮10克

升麻6克 紫草30克 天花粉10克 薏苡仁30克

附子6克（先煎）败酱草15克

5剂，水煎服，早晚温服。

2021.07.29二诊：皮肤瘙痒明显减轻，效不更方，继服7付。

2021.08.05三诊：皮肤瘙痒几无，皮肤色素沉着几无，夜寐安，自觉服上方胃口稍有不适，舌淡红，中裂纹少苔，脉沉。予当归饮子加减。

患者皮肤瘙痒日久入血分，久病则瘀，瘀久生热，故面色黧黑，舌黯红，脉沉涩，皆反映体内有瘀滞；昼为阳，夜为阴，人体处于安静的状态下，气血运行相对迟缓，血液瘀滞情况加重，血液不能滋养皮肤，故夜间加剧；瘀热互结伤阴故患者舌象少苔有裂纹。此为“瘀热互结”之证，治疗应以“清热毒、养阴液、化瘀血”为主。犀角为君，味咸，走血、软坚散结，性寒，凉血清心、解毒透热，使火平热降，毒解血宁，现多以水牛角代之。“诸痛痒疮，皆属于心”，生地黄凉血清心滋阴，吴鞠通的《温病条辨》还指出生地“去积聚而补阴”，这里的去积聚当指活血化瘀之效。赤芍清营凉血、活血祛瘀，其治疗热病出血、发斑的效果较优。丹皮“泻血中伏火”，王绵之教授指出丹皮在犀角地黄汤中“入血分清热泻火，同时又能够散瘀血，既清热又凉血，还能活血”。另佐升麻清热解毒、发表透疹，紫草凉血活血透疹，天花粉清热滋阴生津。薏苡附子败酱散出自《金匮要略•疮痈肠痈浸淫病》第3条：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”“肌肤甲错”多认为为有瘀血之征，如大黄蛰虫丸证之“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”，胡希恕胡老认为本方不但可排脓，还可去湿痒，临证用于硬皮病、顽固性牛皮癣等，薏苡仁配伍败酱草以清热活血，少佐附子辛热，助阳行郁，并防服寒药后更伤中阳。三药合用，清热活血不伤阳气，温阳扶正而不炽热毒，令湿浊涤散，卫阳得宣，皮疹乃尽。三诊患者瘙痒几无，病“衰其大半而止”，考虑患者年岁高，脏腑功能衰退，久病机体气血不足，此时予当归饮子养阴血、润肌肤，是为所宜。

犀角地黄汤具有清热之中兼以养阴，使热清血宁而无耗血之虑，凉血之中兼以散瘀，使血止而无留瘀之弊。本方并不局限于温热病范畴，凡有是证，就可用是方。皮肤性疾患病机多属血分有风、湿、热邪合而为患，但以瘀热为核心，若久病不愈，可有瘀热伤阴、瘀热化燥或风痰瘀热酿毒之变，因此其治疗不可仅着眼于清热法，时存在阴液损伤与血液瘀滞，应注意配合滋养阴液和活血化瘀。临床上要以此法为主加减、灵活使用。