厉害了，我的桂枝汤

桂枝汤是《伤寒论》里一首经方，药味很简单只有五味：桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣，姜和枣还都算是生活中能接触到的食材。在《伤寒论》里是治疗太阳中风证的方剂，简单说就是治疗外感病的发汗方。然而就是看似简单的几味药，一个治疗外感的发汗方，被后世医家研用至深，注述详实，清代的柯琴称之“此为仲景群方之魁”，坊间更有“桂枝汤加减治万病”的说法，虽然基于科学严谨的精神，这种美誉值得商榷，但时至今日，桂枝汤的加减变化在临床各科中的应用都极为广泛，这自然不是一首简单的发汗方能达到的，究竟桂枝汤为什么能被誉为群方之魁、众方之主呢？

1.桂枝汤的配伍

桂枝三两、芍药三两、甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。经言：大道至简，五味药之间相互配合就演绎出对立统一的经方配伍规律。

首先桂枝与芍药的配伍，桂枝汤之所以称其为调营卫、和阴阳的第一方，关键就在于桂枝配芍药，这也是本方的灵魂所在。桂枝温卫阳，通经络，解肌驱邪于外；芍药敛营阴，固腠理，缓中和里于内。两药等量，势似彼此对立，互相抵抗，但一阳一阴，一动一静，一开一合、一散一敛，互相配合，二药同用后因和合而产生一种新的作用，它含有二药之个性而又中和之，药虽“相反”而实能“相成”。看似相互对立，又以对方的存在而发挥自身作用，达到协调统一。

桂枝与甘草配伍，体现辛甘化阳之意，有桂枝甘草汤（桂枝四两，甘草二两）治疗发汗过多，心阳耗伤心动悸；芍药与甘草配伍，体现酸甘化阴之意，有芍药甘草汤（芍药四两，甘草四两）治疗阴津不足脚挛急。这是桂枝汤里体现的两组协调统一的配伍原则。

那么问题来了，为何辛味与甘味化合就能助阳，酸味与甘味化合就能助阴？这首先要明确五味也是自有其阴阳属性的，辛味开泄发散属阳，酸味收敛固涩属阴，而甘味为中焦脾胃之本味，《内经》说：“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”，甘味不具备明确的阴阳属性，阴中有阳，阳中有阴，既有甘温的黄芪、人参健脾益气，也有甘润的麦冬、沙参养阴益胃。当辛味与甘味同用时，辛味能温运脾阳、甘味能补养气血，二者相合有辛甘扶阳暖中之效。酸甘化阴，从味觉上最易体会，一般小孩子最喜欢的就是酸酸甜甜的味道，一想起到酸甜的味道，就忍不住流口水。但是单纯的酸味或甘味并没有那么强的效果，都知道“望梅止渴”，梅子酸甜可口，其生津效果明显，“望山西老陈醋”就没有这效果了。所以酸味能收敛生津，甘味能益胃滋阴，一滋一敛，相互配合，更能促进脾胃生化津液的功能。

生姜配大枣：大凡姜枣同用，亦为调和营卫之剂，姜以主卫，枣以主营。生姜得大枣可缓和生姜刺激之性，大枣得生姜可防止中满致胀之偏，二者合用，能增进饮食，帮助消化，有利于其他药物的吸收和作用的发挥。可见，生姜配大枣，具有安内攘外之功。

全方配伍特色，一为“攻中有补”，“攻”自然是指驱邪外出，“补”主要是补中焦脾胃之气，由于“胃为卫之本”，故能扶助卫外阳气；二为“发中有收”，芍药微酸微寒，收敛止汗，形成了它发中有收、散中寓敛、开中有合的特点，能使散邪而不伤正，固正而不留邪；三为“表中有里”，既能从表以解散风寒，又能从里以健脾胃、助心阳、柔肝木。这就是桂枝汤被冠以“群方之魁”的最大原因。

2.发汗 or 止汗，that is a question

一直不理解桂枝汤作为一首发汗方，加减变化这么多，治疗范围那么广，你让同为发汗的麻黄汤、大青龙汤怎么想。后来才理解，其实这是学习方剂学的一个误区，方剂学为了便于分类，便在解表剂中首列麻黄汤、桂枝汤，在中药里，麻黄、桂枝也是首先学习的两味解表药，这种印象就把桂枝汤是发汗方的定位坐实了。然而把桂枝汤简单归于发汗方剂就太low了，在《伤寒论》中既说“病常自汗出者……宜桂枝汤 ”又说“可发汗，宜桂枝汤”，可见桂枝汤既能发汗也能止汗，有一种双向调节的作用，其奥秘在于它能调和营卫。

营卫是一个生理概念，《灵枢·营卫生会篇》讲到：

“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”

营气运行于脉中，能化生血液，营养全身；卫气运行于脉外，能温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖，营气属阴，也称营阴，卫气属阳，又叫卫阳。张景岳说：

“脏腑筋骨居于内，必赖营气以资之，经脉以疏之。皮毛分肉居于外，经之所不通，营气所不及，故赖卫气以煦之，孙络以濡之。”

正常情况下营气卫气这对CP一阴一阳，一动一静，营卫和合，周行全身，发挥濡养脏腑，固护肌表的作用。

唐宗海说：“皮毛一层为卫所司，肌肉一层为营所宅”，体质好的人感受外邪只伤及卫分皮毛一层，卫阳被遏，皮毛闭塞无汗时，发汗解表法可以驱邪。禀赋不足或平素体质较弱的人，营血虚于内，卫气虚于外，营卫和合程度不高，也不甚稳定，就容易感受外邪。就好比一对夫妻，感情不融恰时，就容易出现第三者，这个第三者就是外邪。风寒邪气侵犯人体，容易直透卫而入营，导致营阴外泄，进一步打破营卫和合的平衡状态，造成营弱卫强，营卫不和的局面，病位在肌肉一层，所以要用解肌驱邪，就是仲景所说的：“桂枝本为解肌”非发汗也。人民内部矛盾应该调和解决，桂枝汤就是调和营卫所设。前面说桂枝温卫阳，芍药助营阴，两药一阴一阳，同时着力，并且针对营卫之气化生之源——脾胃，还用炙甘草、大枣、热稀粥来滋养，通过诸药配合，把虚损的补起来，把不和的调和起来，这样就能自然把邪气祛除。

所以说桂枝汤既不是发汗剂，也不是止汗剂，是一首调和营卫的解肌剂。

3.桂枝汤的加减应用

综观《伤寒论》的113方里，要说加减变化最多的，桂枝汤要称第二，没人敢说第一。众多的方剂都是以桂枝汤为打底，演化出来的，桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤等等，有的明明已经变动极大了，但仲景连名字都不想另起，桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，就是这么简单直接。前面从营卫的角度分析了桂枝汤调和的作用，其实营卫也是阴阳的一方面。徐忠可说：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳”，揭示了桂枝汤调和阴阳的本质，当代著名医家祝谌予认为“对于一切因脾胃虚弱所引起的疾病，都可以用桂枝汤为主方”，由桂枝汤衍变的小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤等方剂就是以桂枝汤为底，治疗虚劳不足之证，体现其温中补虚之能。

桂枝汤加减变方有26首之多，用以解表，有桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，柴胡桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、栝楼桂枝汤、桂枝加黄芪汤；用以补虚降逆气，有桂枝加桂汤、桂枝加厚朴杏子汤。

用以补阳助阳，有桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加附子汤；用以调血治血，有桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤，当归四逆汤，温经汤。

用以调补阴阳气血，有新加汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤，黄芪桂枝五物汤；用以治水气病，有桂枝去桂加茯苓白术汤，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。

由此论之，桂枝汤的加减变化之方，洋洋可观。它体现了桂枝汤之用，可表可里，可气可血，实为一首难得之良方。仲景将其加减化裁，所涉之证甚广。然而仍有其规律可循：一是桂枝汤之加减，关键大多在桂枝与芍药之变；二是除用于解表外，凡治里证，终不离温补、温通、温化之情。

最后一点：一直有个疑惑，这么好的方子，为什么没有中成药？

参考文献

黄霞《袁红霞谈经方之和谐美》

余国俊《我的中医之路》

裴永清《伤寒论临床应用五十论》