木防己汤中的攘外安内
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“攘外安内”本是仲景对甘草的描述，认为“甘草甘平，有安内攘外之能”，而这简单的四个字也能很好的阐释仲景的重视顾护脾胃的治疗思想，《古今医统》中言：“汉张仲景著伤寒论，专以外伤为法，其中顾盼脾胃元气之秘，世医鲜有知之者。”木防己汤为仲景治疗水饮的一张方剂，我们不妨从木防己汤开始，体会仲景顾护脾胃的思想。
01
源流考证
木防己汤见于《金匮要略 痰饮咳嗽病》第24条：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”
木防己汤方
木防己（三两） 石膏（十二枚，鸡子大） 桂枝（二两） 人参（四两）
上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。
02
方义解析
尤在泾认为“支饮上为喘满，而下为痞坚，则不特碍其肺，抑且滞其胃矣”，即支饮致病多累及肺、胃，饮邪停肺则喘息不利、胸满难解，饮邪停胃则心下坚硬、痞闷难舒。面色黧黑为水气重的表现，仲景明确提出“鼻头色微黑者，有水气”，而此处面色黧黑，色由微黑转为黧黑，由鼻头而至整个面部，则证明水气更重。后又提及用木防己汤后“虚者自愈，实者三日复发”，故此方对应之证相比后方应虚证更明显。在虚证明显的同时又有水饮实邪入侵，如同本就民心惶惶、物资匮乏的城池又遇外敌来犯，若仅助其驱赶外敌不助其建设发展，待援兵走后外敌仍可骚扰偷袭而城内无力反抗，故治疗这类病证亦需攘外安内，驱邪同时兼顾补虚。
木防己汤由木防己、石膏、桂枝、人参组成，防己祛风湿利水，石膏泻热除烦，两者相配，利水除热，通利三焦，祛除实邪，实为攘外；人参温补中焦，桂枝温化水饮、平冲降逆以治喘满，亦可助人参温补中焦，防利湿泻热后中焦空虚，实属安内。四药合用，利水泻热，补虚安中，既泻利湿热实邪，亦安补中焦之虚，从根本杜绝水饮的形成。
03
验案举隅
2021.5.19 刘某某 女 56岁
心下痞硬半年。
患者素来脾胃虚弱，半月余前不明原因开始出现心下痞硬，不得近按，故来诊。刻诊：面色黧黑，头晕，双目胀。双下肢胀而沉重。寐入睡难，多梦，易醒，夜间口干，但不欲饮水。大便2-3日1行，多不成形，解不尽感。小便调。多饥，但不敢多食，多食则心下痞硬加剧。患者近日心烦易急躁。舌淡黯，苔中根略黄厚，边齿痕，脉沉细。
辨证：水饮内停，脾胃气虚
治则：利水泻热，温补脾胃
方药：木防己汤+枳术汤+酸枣仁汤
防己20g 生石膏50g 桂枝10g 党参10g
枳实10g 生白术30g 炒枣仁30g 川芎6g
知母10g 茯神25g 生甘草6g
14付 水煎服
药后复诊诉诸证皆缓，且面色黧黑渐退，但大便仍2-3日一行伴解不尽感。予上方防己改15g、石膏改30g、知母改6g，生白术加量至50g，续服14剂后诸证不显。
# 按语
患者平素脾胃气虚，且近日急躁，肝木乘脾，虚上加虚，故渐无力运化水液，停聚成饮，饮邪停胃则心下痞硬；水饮较盛，水色外浮，而致面色黧黑；水液运化失调而致水饮停聚，饮停于头部则为眩晕，饮停在四肢则四肢重胀；水饮停聚久而化热，胃热炽盛而易饥，且苔中稍黄厚；患者内有脾胃气虚之内患，而外有水饮之邪之外敌，故予木防己汤利水泻热，温补脾胃，攘外安内，并配以枳术汤益气行滞，以消痞通便。
“胃不和则卧不安”，反之亦然，睡眠不佳而全身阴阳状态失调，加重脾胃不适之感，故亦需兼顾患者睡眠情况。肝血不足，肝不藏魂，故失眠多梦，瘀血阻滞，津液不能上呈，但体内津液并无亏虚之证，故夜间口干而不欲饮水。故予酸枣仁汤滋补肝血、活血滋阴。其中茯神、知母助防己、石膏利水泻热、通利三焦，诸药合用，共奏利水泻热、温补脾胃、补血安神之功。