浅谈经方辨治心悸
浅淡经方辨治心悸
心悸是患者自觉心中剧烈跳动,惊惕不安,甚则不能自主的一种常见心系病证，或可伴有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕等症，每因情绪波动或过度劳累诱发，可呈持续性发作则病情较重。
《说文解字》记载“悸，心动也，从心”，《黄帝内经》更有形象的论述“乳之下，其动应衣者，宗气泄也”，后世医家张景岳解释说“此言应衣者，言其大动、真有与衣相振者，是真气不固而大泄于外也。愚按虚里跳动，最为虚损病本，故凡阴虚劳怯，则心下多有跳动及为惊悸慌张者，是即此证”，阐释了心悸形成的机制。医圣张仲景勤求古训，博采众方，开辨证论治的先河，对心悸这一病证有详细的论述，在《伤寒杂病论》中谓之“悸”“心动悸”“心中悸”“心下悸”“惊悸”等，涉及本证的条文有20余条之多，其辨治内容既散见于六经病中,又有惊悸专篇论述;其既作为主证,又作为次证、或然证,兼见于它证中，为历代医家研究本证奠定了基石。本文追本溯源，就张仲景对心悸的证治进行了探讨。
仲景论治心悸不离《内经》之旨,认为本病是多由脏腑虚损,功能失调所致。《伤寒论》以狭义伤寒为主要证治内容，而寒邪侵及机体最易损伤阳气，若经汗吐下失治误治则阳气、阴血更加耗伤，据《内经》“阳生阴长”“气化则血生”的理论,仲景特别强调阳气和阴血的作用,因而多采用“温阳”“蠲饮”“益气养阴”“调和荣卫”等摄养心神,安心定悸。
1温振心阳
《伤寒论》64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按着，桂枝甘草汤主之。”75条“未持脉时,病人手又自冒心，…所以然者,以重发汗,虚故如此。”《内经》“阳加于阴，谓之汗”，故汗出太过则心阳虚损，心神不安。桂枝甘草汤以四两桂枝、二两炙甘草煎汤顿服温振心阳，药简力专，后世多以此方作为温振心阳之基础方。若心悸较重，甚则烦躁，睡卧不安者可加龙骨、牡蛎，即桂枝甘草龙骨牡蛎汤温心阳镇惊安神；若兼加痰扰惊狂者，以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加减治疗。
2温肾蠲饮
《伤寒论》82条“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“水在肾，心下悸”。柯韵伯认为“有水气，是立真武汤本意”，“肾液入心为汗，汗出不能遍身，故不解。所以然者，太阳阳微，不能卫外为固，少阴阴虚，不能藏精而起亟也。仍发热而心下悸，坎阳外亡而肾水凌心耳”，“此条用真武者，全在温阳利水，重在发热而心下悸。”故以附子辛甘大热补火消翳，白术、茯苓利水渗湿，生姜辛散水气，芍药护阴又利小便，共奏阳复水消而悸止。
3和胃化饮
《伤寒论》356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸。卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”陈无择指出“况五饮停蓄，闭于中脘，最使人惊悸，治属饮家。”尤在泾认为“饮气逆于胃则吐，凌于心则悸。”水饮停聚于胃脘，扰于心则心悸，与小半夏加茯苓汤化饮和胃降逆，茯苓甘草汤温化水饮，则邪去心神自安。郑钦安在《伤寒恒论》中提出“此以茯苓甘草汤，与理颇是；但其力薄，恐不胜任，莫若用苓桂术甘汤重加附子为妥。”正是切合“病痰饮者当以温药和之”之意。若水饮较甚兼见小便不利着，可与五苓散化气淡渗利水。
4宣肺化饮
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》“心下悸者，半夏麻黄丸主之。”此证由于肺失宣肃，治节失司，以致水饮停滞，发生心悸。方中用半夏降胃气，抑冲气; 麻黄宣通肺气，又泻水气。尤在泾《金匮要略心典》认为:“此治饮气抑其阳气者之法。半夏蠲饮气，麻黄发阳气。”胡希恕认为此条“心下悸，由于表不解水饮停滞引起，应或见浮肿、表实无汗等证，这种心下悸可用半夏麻黄丸治疗。”
5益气养阴
《伤寒论》177条“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”本条论述病始为太阳外感，失治误治，日久不愈，内累于心，或素体本就虚损，复受邪扰而致心悸。心藏神，赖阳气以温煦，阴血以滋养，心阴阳气血不足，故见心动悸；心主血脉，心阳虚鼓动无力，心阴虚脉道不充，心之阴阳俱不足，故脉结代。可兼见头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力等症。治以炙甘草汤益气养阴、通阳复脉，方中炙甘草、人参益气，以气足血生；生地、麦冬、阿胶、麻仁、大枣养心之阴血，然阴无阳则无以化，故用桂枝、生姜通阳化阴，诸药合用，阴阳并举，使脉复心悸平。
6调和营卫
《伤寒论》102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”本条论里气先虚，心脾气血双亏之人复被邪扰，则神烦不宁，心中悸动。《内经》云“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流精”“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”故脾气旺盛，则运化有源，生化不竭，机体气血充盛。因此在治疗上不可骤以辛温发汗药驱邪，而是以小建中汤培补中气、调和营卫为关键，中气得充，气血得以化生，营卫调和，则心神得养，外邪自可却。
7疏利肝胆
《伤寒论》四逆散加减法中有“悸者，加桂五分”。近代医家秦伯未认为“此四逆为气血循环障碍所致。”王效菊认为“此条冠名少阴病，但实为伤寒传经邪入手厥阴，致肝失疏泄，阳气内郁不能外达，又厥阴之脉布胸胁，厥阴失疏，影响心胸阳气宣通。”故以四逆散疏肝畅气机，加桂枝温通血脉。《伤寒论》107条“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蝠汤主之。”本条论述太阳病误下邪陷入少阳，枢机不利，胸阳不展、相火扰心则胸满、心烦、惊悸；全身气机不畅达，则觉身体困重不灵活；又津液不能正常输步排泄，故小便不利，此类病证的治疗关键在于和解少阳枢机，同时以桂枝、茯苓通阳利水，大黄泄热，龙骨牡蛎潜镇安神。
心悸发病有虚实两端,病位主要在心,与肾、脾胃、肝胆、肺功能失调密切相关。正如李中梓《医宗必读》所言:“若夫虚实之分,气血之辨,痰与饮,寒与热,外伤天邪,内伤情志,是在临证者详之。”
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