哈老治妊娠下血验案一则

《伤寒杂病论》为中医学的瑰宝，秉《黄帝内经》之宗旨，承《神农本草经》之药义，集理、法、方、药于一炉。其中专设三个篇章分别论述妊娠病、产后病和妇人杂病的诊断与治疗，开妇科病辨证论治之先河。

书中《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》说“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。”仲景已言明妇科三种常见的下血情况，一种是崩漏，指非月经期时经血暴下不止或淋漓不尽，其月经的周期、经期、经量严重失常的一类病证；一种是堕胎之后下血不止，《诸病源候论》对此有专论，指出“堕胎损经脉，损经脉，故血不止也。”另一种是胎漏、胎动不安，即指在妊娠期间阴道出血，时出时止，或淋漓不断，现代医学称之为先兆性流产，此类病证既要止血又须顾护胎元。仲景书中强调虚、寒、瘀为妇人下血之病机关键，故治疗上以温养气血、活血通经为主，并列有温经汤、胶艾汤、桂枝茯苓丸等有效方剂，至今为后世所推崇。

哈老为天津市名老中医，从医临证数十载，精通各种妇科病，经验颇丰，笔者有幸随诊，每聆听其教诲，受益匪浅。近日曾见其治一患者于妊娠期突然下鲜血不止，颇为惊险，又所见证机要素不同于仲景所论，故整理于下，分享于大家。

一妇人已妊娠9周余，于2017年11月27日晚无明显原因阴道大出血，量多，色鲜红，以往带下量多色黄，口渴欲饮。余无明显不适。舌红苔黄腻，脉沉稍细。曾去妇产科医院未收住院治疗，特请哈老调治。哈老拟方药如下：贯众炭30g，地榆炭30g，侧柏炭30g，荆芥炭9g，乌贼骨20g，煅龙牡20g(先煎），黄芩6g，黄连6g，党参20g，炒白术30g，仙鹤草30g，阿胶30g（烊化），鹿角胶30g（烊化），砂仁9g，3剂水煎服。

复诊告知出血已止，来时血已净，孕10周+1天，带下量少不黄，腰疼乏力，左少腹偶刺痛，口干欲饮，大便色黑，矢气秽。舌淡红苔黄腻，脉沉稍细。于上方去龙骨、牡蛎、地榆、侧柏、荆芥；贯众炭减至15g，减阿胶为20g，鹿角胶为10g，加桑寄生30g，杜仲15g，续断15g，菟丝子40g，5剂水煎服。

首诊主要针对血热破血忘行造成的阴道大出血，故以止血为主要治疗目的。用药上选用大量的地榆、侧柏、贯众苦寒之品清热凉血止血，用辛温之荆芥炭在止血之时，可防前药寒凉、收涩太过而留瘀，诸炭类药寒温相宜，止血效果更佳；又加用了大剂量的乌贼骨、龙骨、牡蛎收敛固涩之品，其中龙骨、牡蛎煅用固涩作用最佳；小量的黄芩、黄连既可加强清热之力以止血，又可燥湿除带；甘温之党参、炒白术益气健脾，仙鹤草有益气补虚、收敛止血双效之妙，所谓气随血脱，而益气反过来又可摄血以止血；阿胶、鹿角胶在滋补阴血的同时又有止血之效，并佐砂仁以防补药之壅滞碍胃。全方敛、清、补共施，既益气固冲止血，又祛热而除出血之因，同时兼顾亡失之阴血以安胎元，正是顺应了明代医家方约之《丹溪心法附余》中所说的治崩三法，即“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。故此仅服三剂而大获全效。

二诊哈老则侧重补肾养胎，在血止、气血充足的基础上加用桑寄生、杜仲、续断、菟丝子这些常用的补肾安胎药，可见哈老诊疗层次分明，目的明确，故而临证胸有成竹，成大师之范。