论咽喉为气机升降之关隘——半夏厚朴汤
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1. 源流考证
半夏厚朴汤源自《金匮要略》，是主治咽喉部有异物感的专方。《金匮·妇人杂病脉证并治第22》指出：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”所谓“炙脔”，是中医常用以比喻堵塞咽喉中的痰涎，吐之不出，吞之不下，古人称之为“梅核气”，女性尤其多见。表现为有咽喉中异物感，吞吐不得，情志不畅，胸闷，舌苔白腻，脉弦滑。仲景对该病症状的描述极为简单，仅“咽中如有炙脔”六字。首先可明确表明其病位在咽喉。咽喉是经脉循行交会之处，在十二经脉中，除手厥阴心包经和足太阳膀胱经间接通于咽喉外，其余经脉均直接通达。咽为胃系之所属，与胃相通，是水谷之通道，脾胃疾病多反映于咽喉。故咽喉为气机升降之关隘，同时亦为少阳三焦气机、水火升降枢机之要冲。
半夏厚朴汤方
半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，
生姜五两，干苏叶二两
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服”。
2. 病案分析：
咽喉堵闷案
张某，女，58岁，2021年4月1日初诊：胃胀伴食后咽喉堵闷不适1周余。患者1周前疑因受凉而胃脘胀满，服四磨汤、拉唑类药物后缓解，无反酸，烧心，自觉咽喉部堵闷有异物感，饭后明显，生气易发作，无咳嗽无咯痰，无胃痛，无口干口苦。平日自觉气短畏寒伴四肢逆冷。纳尚可，寐欠安，无梦，大便2-3日1行，成形质粘，小便调。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
辨证：痰凝气结 中焦虚寒
治法：理气化痰 温中补虚
处方：半夏厚朴汤+枳术汤+四逆汤+香砂六君子汤
清半夏10g 厚朴10g 苏梗10g 茯苓10g
生白术30g 枳实10g 熟附子（先煎）10g
生姜10g 干姜6g 炙甘草10g 木香6g
砂仁（后下）6g 党参10g 陈皮6g
7剂，水煎服，早晚温服。
药后复诊诉诸症缓，情绪转佳，寐安，但大便2日1行，难解，予上方加熟大黄6克，继服14付后咽部堵闷感、胃胀几无，四肢逆冷明显缓解，大便日1行，易解。
按语
该患者素体脾胃虚弱，又因感受寒邪伴情志不遂，脾胃虚寒导致其气机升降失常，一则运化功能减弱，出现食谷不化而胃脘胀满、身体乏力气短；二则体内津液输布异常，导致水饮停滞从而聚湿成痰，痰气交阻于咽喉故见咽喉部堵闷异物感。脾阳不足不能温养全身则畏寒和四肢逆冷；阳明经气上逆，致是胃气不得下行，“胃不和则卧不安”，故患者胃脘胀满且睡眠欠佳；脾虚湿盛故苔白腻，体内有痰饮则脉弦滑。该患者的主要病机在于痰凝气结，中焦虚寒，故宜理气化痰，温中补虚之法。
半夏厚朴汤中半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃，苏梗替换苏叶则更偏重于理气宽中，生姜发散解表，故可打开津液流通的通道，使津液正常输布。厚朴味苦能涌泄凝滞之津液，茯苓淡味可渗泄水饮。故半夏厚朴汤辛开苦降、淡渗利湿以祛除“痰饮”。
此外患者胃脘受凉，脾阳不升，胃气不降，气机不利则胃脘胀满，故用香砂六君子汤健脾益气，行气消胀。佐以枳术汤行气健脾，疏利气机。中焦阳气虚弱，脾阳不能温养全身则畏寒且四肢逆冷，故用四逆汤温中袪寒，温补脾阳。诸方合用共奏调理脾胃气机，温化痰饮之功。其组方缜密，用药巧妙，颇具吹糠见米之功效。
3. 讨论
“炙脔”字面之意为烤肉，即“炙肉”。简短二字即形象的描述了咽喉部的不适感。“炙肉”二字不仅仅是出现在《金匮要略》中，《千金要方》亦云: “胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。半夏厚朴汤方。”《医宗金鉴·订正金匮要略注》：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。故“咽中如有炙脔”实际上可看作为“胸中痛，气上冲胸”“胸满，心下坚”时出现的咽部不适症状。仲景所言“心下”即指中焦脾胃，故其病机实为“肝气不舒，脾胃气机失调而上犯至咽喉”本方应用范围当为痰饮、气结或者外邪里饮所导致的咽部不利、胸满闷、咳嗽、咯痰、腹胀、纳差及胃神经症等，病位可在胸部及心下，但多伴有咽部不适、异物感。所以咽部出现不适症状也可从调理身体气机论治，气机调畅，脾胃运化与津液输布正常，则咽喉部症状消失，故称咽喉为气机升降之关隘。