袁红霞教授运用经方治疗奔豚气病验案1则

     “奔豚”一词首见于《内经》，至东汉张仲景在《金匮要略》中明确提出了“奔豚气病”的概念并对其病因病机和证治进行了详细的论述。其主要症见：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”是一发作性难治疾患，袁师临床治疗一奔豚患者，从其前期的频繁发作到后期症状平稳后的善后调理，坚持辨病与辨证相结合原则与“标本缓急”理论，谨守病机所在而调之，其效如桴鼓，使笔者获益良多，病案记录如下，以飨同道。

       韩××，男，47岁，以“间断恶心呕吐、汗出2年余，加重2月余”为主诉于2018年3月23日就诊于当地医院。患者自诉2年前大量饮酒后出现恶心呕吐，伴大汗出，卧立难安，症状持续3-5天可缓解，后间断于各大医院住院治疗，症状未见明显好转，于2月前上述症状发作程度加重，次数增加，遂就诊于当地医院，查心电图、胃镜、全消造影、胸腹部CT、头MRI等各项检查均未见明显异常，诊断为神经官能症，予抗焦虑、调节植物神经功能等对症支持治疗后症状未见减轻，遂请袁师会诊。患者所有症状呈间断性发作，发作频率近几日1日1次，每次持续约8小时左右，不发作时如常人，发作时症见：脐下胀满，自觉有气上冲，伴呃逆、嗳气，恶心欲吐，口干口苦，不思饮食，大汗淋漓（可湿透衣被），畏寒，四肢厥冷，心烦，二便减少。舌象：舌体胖大，齿痕明显，舌苔满布，苔白稍腻，脉象：双脉沉弦无力稍滑，尺脉尤甚。袁师辨证为心肾阳虚，阴寒上乘，兼有少阳不和。治法：温通心阳，平冲降逆，兼以调和少阳。处方以桂枝加桂汤合小柴胡汤，处方：桂枝25g，白芍15g，炙甘草10g，柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，生姜10g，大枣10g，3剂，颗粒，每次200ml冲服。

       二诊时患者自诉服一剂后即自觉舌上生津，气向下行，症状几无，此后二天未再发作，第三天因贪凉饮冷后发作一次，但程度也较前明显减轻，追问病情，患者1971.3.7（阳历）生人，诉平素腰酸，偶有呃逆、嗳气，余无明显不适，二便可，舌体胖大齿痕多，舌苔白腻稍黄，脉沉弦无力稍滑。处方：上方加五苓散，茯苓15g，猪苓15g，生白术15g，泽泻25g，7剂，颗粒，每次200ml冲服。

        三诊：患者诉自上次服药后未再发作，呃逆、嗳气几无，余无不适，舌体胖大，边齿痕，苔白稍腻，脉弦，上方桂枝改为10g，去白芍，7剂，颗粒，每次200ml冲服。

       四诊：患者症状平稳，未再发作，诉体位改变时头晕，偶有口苦，左侧腰酸（无外伤），且自诉未发病时贪凉饮冷，舌淡胖，边齿痕，苔薄白，脉弦，予以小柴胡汤+苓桂术甘汤+肾气丸加减，处方如下：柴胡15g，黄芩10g，党参10g，半夏10g，炙甘草10g，茯苓20g，桂枝15g，炒白术15g，熟地黄40g，山药20g，山茱萸20g，泽泻9g，丹皮9g，生姜10g，大枣10g，14剂，颗粒，每次200ml冲服，至今未再复发。

       按语：根据《金匮要略》中仲景将对于奔豚气病的论述，后世教科书将其命名为肝郁化热型、阳虚寒逆型与阳虚饮动型，治疗分别予以奔豚汤、桂枝加桂汤与苓桂枣甘汤治疗。

       本案患者发作时脐下胀满，自觉有气上冲，伴呃逆、嗳气，为奔豚气病的典型症状，其兼见症状有大汗淋漓，“汗为心之液”，过汗则伤心阳，心阳受伤，则不能下温肾水，肾水则寒，心肾水火既济的功能失调，下焦水寒之气趁机上犯，则发为奔豚，为奔豚气病阳虚寒逆型，符合“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之”所论述的病机，然笔者对于其病机仍有疑惑之处，纵观《伤寒论》中关于误汗后伤心阳的条文，并不是都发为奔豚，如64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”，118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，以上三条都有心阳被伤，甚至亡阳的病因，但其都未提发为奔豚，可见单纯心阳损伤，并不直接导致奔豚发病，结合患者就诊以来的四诊症状：其平素腰酸、贪凉饮冷，发作时畏寒，四肢厥冷，舌脉：舌体胖大，齿痕明显，舌苔满布，苔白稍腻，脉象：双脉沉弦无力稍滑，尺脉尤甚等症状可以说明，其下焦阳虚且素有寒饮，《伤寒论·平脉法》有云：“少阴脉不至，肾气微，少精血，奔气促迫，上入胸膈”，由此可知，下焦阳虚且素有寒饮为奔豚气病发病的另一条件。故阳虚寒逆型病机应为患者受寒气日久或素体肾阳不足，阴寒聚于下，过汗损伤心阳，阳虚于上，或阴寒过剩随冲脉上逆，或外寒引动内寒则发为奔豚[1]。

       纵观袁师治病的整个过程，一诊时，患者证处于频繁发作期，此时以“急则治其标”为主，处方以桂枝加桂汤合小柴胡汤，之所以加用小柴胡汤，是因为患者平素饮酒较多，发作时又见恶心欲吐，口干口苦，不思饮食，脉弦等症状，有少阳不和的病机，仲景有云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，故加用小柴胡汤，共奏温通心阳，平冲降逆，调和少阳之功。此处少阳症见，极易使临证者判断为奔豚汤证，奔豚汤证的主要病机为肝郁化热，少阳不和，但仔细分析患者发病过程及症状，尤其是汗出过多、畏寒，四肢厥冷等症，还是以心肾阳虚为主，兼有少阳不和。袁师辨证准确，故患者诉服一剂后即自觉舌上生津，气向下行，症状几无，效如桴鼓。二诊时询问患者出生日期，为1971.3.7（阳历）生人，查患者出生之年五运六气：辛亥年，水运不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉，水属肾，肾水不及，且患者一直脉见滑象。故在原方基础上加用五苓散调节全身水液代谢[2]。三诊时患者苔白稍腻，故减桂枝、去白芍，以防滋腻助热。四诊时患者症状平稳，几乎不再发作，故“缓则治其本”，改为肾气丸补肾助阳，温化水饮，调理善后，治其根本，患者诉体位改变时头晕，《伤寒论》67条：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，……苓桂术甘汤主之。”患者此种症状仍是水饮所作，加用苓桂术甘汤，标本兼治。

[1]王华强,陈利国,孙喜稳,陈俊蓉.桂枝加桂汤方证辨析[J].辽宁中医杂志,2011,38(09):1792-1793.

[2]常燕磊,代二庆.袁红霞运用五苓散治疗外科疾病验案两则[J].山东中医杂志,2013,32(04):286.